Приложение к Приказу от 17.10.2005 г № 1539 Заявка

Заявка на участие в областной научно-практической конференции «Молодость — науке» Памяти А.Л.Чижевского

__________________________________________________________________
          (Полное наименование образовательного учреждения)
направляет для участия в Конференции
Ф.И.О. участника (полностью) _____________________________________
Класс ____________________________________________________________
Образовательное учреждение (по уставу) ___________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Тема работы: _____________________________________________________
Научный руководитель:
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
Должность ________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Ученое звание, степень ___________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________
Предполагаемая секция Конференции ________________________________
Необходимые технические средства _________________________________
Печать учреждения                        Подпись руководителя