Приложение к Приказу от 30.06.2011 г № 42-11 Положение

                                 СОГЛАСИЕ
                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Калуга                                            "___" _____________ г.
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
_________________________________________: серия ________, N _______, выдан
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
                               (когда и кем)
проживающий(ая)  по адресу:_______________________________________________,
даю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  управлением
административно-технического контроля Калужской области и подтверждаю, что,
давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
    Согласие дается мною для целей
___________________________________________________________________________
                   (цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (перечень персональных данных)
    Настоящее   согласие   предоставляется   на   осуществление  (из  числа
предусмотренных     действующим     законодательством    действий:    сбор,
систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,    использование,
распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение, трансграничная
передача - ненужное вычеркнуть) в отношении моих персональных данных
следующих действий, а именно: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    В       случае       неправомерного      использования      управлением
административно-технического  контроля  Калужской  области  предоставленных
мною  персональных  данных  настоящее согласие отзывается путем подачи мной
письменного заявления.
    Данное согласие действует с "___" _________ г. по "___" ____________ г.
__________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)