Приложение к Приказу от 12.11.2010 г № 1731

                                      В государственное автономное
                                      образовательное учреждение
                                      дополнительного профессионального
                                      образования Калужской области
                                      "Калужский государственный институт
                                      модернизации образования"
                                      248000, г. Калуга, ул. Гагарина, д. 1
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                          (Ф.И.О. молодого специалиста -
                                            педагогического работника)
                                      Паспорт: серия _________ N __________
                                      выдан: ______________________________
                                                           (кем, когда)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      Адрес места жительства: _____________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      Место работы: _______________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      Контактный телефон: _________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                 заявление
    Прошу   перечислить   причитающуюся  мне  как  молодому  специалисту  -
педагогическому работнику _________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указать полное наименование государственного или муниципального
                     общеобразовательного учреждения)
ежегодную единовременную выплату за фактически отработанный год в _____ год
                                                         (1-й, 2-й или 3-й)
нахождения  в  реестре  молодых специалистов в Калужской области на лицевой
счет
N _________________________________________________________________________
                              (номер л/счета)
в _________________________________________________________________________
                      (наименование отделения банка)
"___" ____________ 20___ г.  ________________      ________________________
                             (личная подпись)        (расшифровка подписи)