Приложение к Постановлению от 26.11.2010 г № 1684 Административный регламент

ПУТЕВКА
в муниципальное дошкольное
образовательное учреждение -
детский сад
N ____________ "__________________"

ОТМЕТКА ВРАЧА
в момент поступления в детское
учреждение

1. Состояние здоровья ______________

Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Возраст ____________________________
Сведения о родителях:

2. Данные лабораторных исследований

3. Отметка об отсутствии контактов с
инфекционными больными _____________

Домашний адрес:

Какой организацией выдана путевка:

Дата заполнения ____________________

Подпись руководителя, выдавшего
путевку

Отметка о прибытии в детское
учреждение:
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________

М.П.

Зав. детским учреждением