N п/п | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Адрес | Вид жилого помещения, в котором проживает гражданин; является ли собственником, арендатором либо просто зарегистрирован | Количество проживающих | Место работы, должность | Дата проведения и вид противопожарного инструктажа | Подпись, подтверждающая проведение инструктажа | Подпись в получении памятки о мерах пожарной безопасности |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |