Приложение к Постановлению от 10.09.2010 г № 576 Административный регламент

                    Калужская область, Барятинский район
                 Отдел социальной защиты населения Управы
                          МР "Барятинский район"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          об установлении и выплате ежемесячной денежной выплаты
Гр.
Адрес места жительства:
Паспорт гражданина России:
серия
N
дата выдачи:
кем выдан:
дата рождения:
Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании:
    Прошу установить мне в соответствии с Законом Калужской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную выплату как
_________________________________
    Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через

Перечень представленных документов

1. Паспорт гражданина России

2.

3.

    Мне  известно,  что  в  соответствии  с  действующим  законодательством
гражданин,  имеющий  право на установление ежемесячной денежной  выплаты по
нескольким  основаниям,  может получать ежемесячную денежную выплату только
по одному из них.
    Обязуюсь  в  десятидневный  срок информировать органы социальной защиты
населения  об  изменении  статуса,  дающего  право на получение ежемесячной
денежной  выплаты,  установлении  инвалидности, перемене места жительства и
других обстоятельствах.
    Даю   свое  согласие  отделу  социальной  защиты  населения  Управы  МР
"Барятинский  район",  расположенному по адресу: 249650, Калужская область,
Барятинский  район,  с. Барятино, ул. Советская, д. 20, на обработку (сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и
уничтожение  моих  персональных  данных с целью определения положенных мне
мер  социальной  поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной
кредитную организацию или отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
    Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с положениями Федерального закона  от
27.07.2006  N 153-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области
защиты персональных данных мне разъяснены. __________________ (подпись).
Дата подачи заявления:               Подпись получателя ___________________
                           Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр. _____________________ приняты специалистом
__________________________ "___" ________________ г. Регистрационный номер:
                           N ___________________
                           Подпись специалиста ____________________________