Приложение к Постановлению от 25.08.2010 г № 265-П Административный регламент

                                      Начальнику управления здравоохранения
                                      города Калуги
                                      А.А.Северинову
                                      от __________________________________
                                      ____________________________________,
                                      год рождения _______________________,
                                      проживающего(ей) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      телефон: ____________________________
                                      _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас разрешить совершение сделки по ______________________________
___________________________________________________________________________
  (купле-продаже, мене, обмену, сдаче в наем (в аренду), в безвозмездное
  пользование, в залог, отказу от принадлежащих подопечному прав, разделу
                  имущества, выделению долей и др. сделок)
___________________________________________________________________________
                              (вид имущества)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (Ф.И.О., год рождения подопечного, ограниченного судом
              в дееспособности, проживающего(ей) по адресу)
моим попечителем является на основании _________________ N _______ от _____
                                   (наименование документа)
является __________________________________________________________________
                 (Ф.И.О., год рождения попечителя, его адрес места
                             жительства, телефон)
в связи с: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
"____" ______________ 201_ г.                ______________________________
                                                  (подпись гражданина,
                                                  ограниченного судом в
                                               дееспособности, расшифровка
                                                         подписи)