Приложение к Постановлению от 18.08.2010 г № 257-П

                              В управление социальной защиты города Калуги,
                              ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                 Заявление
                    об установлении, выплате и доставке
                        ежегодной денежной выплаты
                     для приобретения твердого топлива
от _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на ежегодную
             денежную выплату, либо лица, его представляющего)
проживающего по адресу:____________________________________________________

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу установить ежегодную денежную  выплату для приобретения  твердого
топлива как _______________________________________________________________
               (указать категорию, дающую право на получение ежегодной
                                  денежной выплаты)
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,  в целях назначения ежегодной денежной выплаты для приобретения
твердого топлива и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную
организацию или отделение федеральной почтовой связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого топлива.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  выплачивать  ежемесячную  денежную   выплату   для  приобретения
твердого топлива через (нужное указать):
    - отделение федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________________;
               (номер отделения федеральной почтовой связи)
    - кредитную организацию
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
┌──────┬──────┬──────┬─────────────────┐
│      │      │      │                 │
├──────┴──────┴──────┼─────────────────┤
│        Дата        │Подпись заявителя│
└────────────────────┴─────────────────┘
                           Расписка-уведомление
    Заявление и другие документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста