Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 1675 Административный регламент
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________________, тел.: ____________
| Паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров в соответствии с Законом РФ N 1244-1 от
15.05.1991 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных товаров
___________________________________________________________________________
(номер счета кредитной организации или номер почтового отделения)
"____" ______________ 20____ года ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
N __________ Дата ____________________ Подпись ______________________