Приложение к Постановлению от 07.07.2010 г № 224-П
В управление социальной защиты города Калуги,
ул. Ленина, 47, г. Калуга
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации по месту постоянного жительства: ________________________
________________________________________________, тел.: __________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________
________________________________________________, тел.: ___________________
| Паспорт |
Серия, номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата рождения |
|
| Документ, дающий
право на меры
социальной
поддержки |
Удостоверение (инвалида, участника ЛПА на ЧАЭС,
эвакуированного) |
|
|
прошу назначить мне меры социальной поддержки в соответствии с Законом
Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС":
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ВИД КОМПЕНСАЦИИ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продовольственных │
│товаров │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ежегодная компенсация на оздоровление -------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ежегодная компенсация за вред здоровью -------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Единовременная компенсация за вред здоровью инвалидам -------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Единовременная компенсация семьям, потерявшим кормильца вследствие │
│чернобыльской катастрофы, родителям погибшего -------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ежегодная компенсация семьям за потерю кормильца, участвовавшего в │
│ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС -------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ежемесячная компенсация семьям за потерю кормильца, участвовавшего в │
│ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС -------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства │
│-------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Компенсация стоимости проезда, расходов по перевозке имущества -------- │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
нужный вид компенсации подчеркнуть
Ранее компенсационные выплаты назначались/не назначались
(ненужное зачеркнуть)
Место назначения __________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,
расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях назначения мне мер социальной поддержки и перечисления
денежных средств в указанную мною кредитную организацию или отделение
федеральной почтовой связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации или номер
отделения федеральной почтовой связи)
Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в управление социальной
защиты города Калуги об изменении места постоянного жительства, других
обстоятельствах.
"___" _________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
N _________ Дата ________________ Количество документов __________
_____________________
(подпись специалиста)