Приложение к Приказу от 05.07.2010 г № 90

    Форма заявления об оформлении охранного обязательства
                                        Министру культуры Калужской области
                                        ___________________________________
                                                 (инициалы, фамилия)
            _______________________________________________________________
                      (Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)
            адрес: ________________________________________________________
            (для юридических лиц - юридический адрес, банковские реквизиты)
            в лице представителя (в случае представительства)
            ______________________________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
            действующего на основании
            ______________________________________________________________,
                        (наименование документа, подтверждающего полномочия
                                представителя, с указанием реквизитов)
            контактный телефон: ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   оформить   охранное   обязательство   на   здание  (помещение),
расположенное по адресу: __________________________________________________
    ______________________________________________________________________.
    Основание возникновения права собственности (пользования): ____________
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _____________________ 20__ г.
     (дата подачи заявления)
_____________________________________  ____________  ______________________
(наименование должности руководителя      (подпись)  (расшифровка подписи)
  организации - для юридических лиц)