Приложение к Решению от 24.06.2010 г № 36 Положение
Администрация
(исполнительно-распорядительный орган)
городского поселения "Город Козельск"
(место составления акта) "___" ___________ 20___ г.
________________________ (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
юридического лица, индивидуального
предпринимателя N ________
"____" ______________ 20_ г. по адресу: ___________________________________
(место проведения проверки)
На основании )_________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального контроля, издавшего приказ о проведении
проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименования, в том числе фирменное наименование
юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при
проведении выездной проверки): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
Лицо(-а), проводившее проверку: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае
привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности
экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ___________________________________________________;
нарушений не выявлено _________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________ _____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________ _____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ____________ 20__ г. ______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)