Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 164

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Хвастовичский район"
                                  от _____________________________________,
                                                   (Ф.И.О.)
                                  проживающей(его) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об оказании содействия в подборе ребенка
    Я, фамилия, имя, отчество ____________________________________________,
гражданство: ____________, паспорт: серия ______________ N ________________
______________________________________________________ (кем и когда выдан),
адрес (по месту регистрации): ____________________________________________,
адрес (фактический): _____________________________________________________,
прошу оказать содействие в подборе ребенка для:
    - оформления усыновления (удочерения);
    - оформления опеки (попечительства);
    - создания приемной семьи.
    Пожелания по подбору ребенка:
    возраст ________________________________, пол ________________________,
цвет глаз _______________________________, цвет волос ____________________,
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению и др.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Субъекты  Российской  Федерации,  в которые гражданин может выехать для
подбора ребенка:
___________________________________________________________________________
_______________________                             _______________________
       подпись                                                 дата