Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 164

                               Главе администрации МР "Хвастовичский район"
                               ___________________________________________,
                               проживающего(ей) по адресу: ________________
                               ___________________________________________,
                               паспорт: серия __________ номер ___________,
                               выдан ______________________________________
                               ____________________________________________
                               "______" _________________ 200___ года
                               телефон: ___________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем,
приемным родителем).
"___" ___________ 200__ год                                ________________
                                                               подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по опеке и попечительству
Ф.И.О.