Приложение к Постановлению от 10.06.2010 г № 161 Административный регламент


                                Заключение
                органа опеки и попечительства гражданина на
                о возможности гражданина быть усыновителем,
               опекуном (попечителем) или приемным родителем
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Адрес (место жительства, индекс): _____________________________________
___________________________________________________________________________
    Характеристика   семьи   (состав,   длительность   брака  (при  наличии
повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с   детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие  близких
родственников     и    их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),
характерологические  особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении)  ребенка  одним  из  супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
    Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
    Характеристика    состояния   здоровья   (общее   состояние   здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) __________
    Материальное  положение  (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
    Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
    Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка (пол, возраст, особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
    Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
                           (Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________.
________________________                     ______________________________
  должность, Ф.И.О.                                    дата, подпись
                                                          М.П.
    --------------------------------

<*> Указывается конкретная форма семейного устройства.