Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 194-П

                                             В министерство по делам семьи,
                                      демографической и социальной политике
                                                          Калужской области
                                      от __________________________________
                                         (полностью фамилия, имя, отчество)
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                               (дата и год рождения)
                                      проживающего: _______________________
                                      ____________________________________,
                                      телефон _____________________________

                                 Заявление
    В   соответствии   с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах  труда
Калужской  области"  прошу  установить  мне звание "Ветеран труда Калужской
области" и выдать соответствующее удостоверение.
    Представляю следующие документы:
    1. Паспорт серия ________ N _________________________, ________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
    2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ___________
______________________________________________________________________ лет.
    3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):
    - присвоение почетного звания Калужской области _______________________
________________________________________________________ (указать, какого);
    - награждение  медалью  Калужской  области  "За  особые  заслуги  перед
Калужской областью";
    - награждение юбилейной медалью Калужской  области  "60  лет  Калужской
области";
    - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;
    - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;
    - награждение Почетной  грамотой  исполнительного  комитета  Калужского
областного Совета народных депутатов;
    - награждение Почетной  грамотой  исполнительного  комитета  Калужского
областного Совета депутатов трудящихся;
    - награждение Почетной  грамотой  Законодательного  Собрания  Калужской
области.
    Ксерокопии названных документов прилагаются.
    4. Фотография размером 3 x 4 см.
    Права на получение мер социальной поддержки, установленных  федеральным
либо областным законодательством, не имею.
__________________________
(дата и подпись заявителя)
    Решение  об  установлении  звания  "Ветеран труда Калужской области"  и
выдаче удостоверения:
    Постановление  Правительства  Калужской  области от ____________ N ____
"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".
    Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:
___________________________________________________________________________
                        (серия, номер, дата выдачи)
    Вышеуказанные документы возвращены в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
                 (указываются причины возврата документов)