Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 194-П

                                             В министерство по делам семьи,
                                      демографической и социальной политике
                                                          Калужской области
                                   от _____________________________________
                                         (полностью фамилия, имя, отчество)
                                   ________________________________________
                                   _______________________________________,
                                              (дата и год рождения)
                                   проживающего: __________________________
                                   _______________________________________,
                                   телефон ________________________________

                                 Заявление
    Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения  "Ветеран  труда  Калужской
области"  в  связи  с  тем,  что  ранее  выданное  удостоверение  (дубликат
удостоверения) утрачено (испорчено).
___________________________________________________________________________
            (указываются причины утраты (порчи) удостоверения)
    Представляю следующие документы:
    1. Паспорт серия ____________, N ___________, _________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
    2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ___________
____________________________________________________________________ лет.
    3.  Документы,  подтверждающие  присвоение  почетного  звания Калужской
области либо награждение медалью Калужской области "За особые заслуги перед
Калужской  областью", юбилейной медалью Калужской области "60 лет Калужской
области",  Почетной  грамотой Губернатора Калужской области, Благодарностью
Губернатора  Калужской  области, Почетной грамотой исполнительного комитета
Калужского   областного   Совета   народных  депутатов,  Почетной  грамотой
исполнительного комитета Калужского областного Совета депутатов трудящихся,
Почетной  грамотой  Законодательного  Собрания  Калужской  области  (нужное
подчеркнуть).
    Ксерокопии названных документов прилагаются.
    4. Фотография размером 3 x 4 см.
__________________________
(дата и подпись заявителя)
    Решение  о  выдаче  дубликата  удостоверения  "Ветеран  труда Калужской
области".
    Звание "Ветеран труда Калужской области" ______________________________
_______________ (указывается фамилия, имя и отчество заявителя) установлено
в соответствии с постановлением Правительства Калужской области от ________
N ______ "Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".
    Дубликат удостоверения "Ветеран труда Калужской области" выдан: _______
________________________________________________________________________.
                        (серия, номер, дата выдачи)
    Вышеуказанные документы возвращены в связи с __________________________
________________________________________________________________________.
                 (указываются причины возврата документов)