Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 196-П
В управление социальной защиты города Калуги,
ул. Ленина, 47, г. Калуга
от ________________________________________________________________________
Адрес регистрации заявителя по месту жительства ___________________________
________________________________________________, этаж ___________________,
номер телефона дом.: _____________________, раб.: _________________________
Обращение _______________________.
(первичное, повторное)
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Отношение к
заявителю |
Документ, удостоверяющий
личность, его серия, N, кем
и когда выдан |
Право на
льготы
(категория
льготы) |
|
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и перечислять субсидию на мой банковский счет _____________________________
__________________________________________________________________________.
Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,
расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях определения объема субсидий и перечисления денежных
средств в указанную мною кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения субсидий.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
Мною представлены документы и копии документов в количестве _____ шт.
Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и
точной.
Обязуюсь в течение месяца сообщить в управление социальной защиты
города Калуги о следующих изменениях, произошедших в моей семье: изменение
места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава
семьи, увеличение доходов семьи, влекущие утрату права на получение
субсидии.
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представить в управление социальной защиты города
Калуги документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения
последней субсидии.
Я поставлен(а) в известность о том, что представление мною ложной
информации является основанием для прекращения выплаты субсидии и возврата
мною необоснованно полученной субсидии.
А также о том, что неуплата текущих платежей за жилое помещение и
коммунальные услуги в течение 2 месяцев или невыполнение условий соглашения
по погашению задолженности является основанием для приостановления и
прекращения предоставления субсидии.
Сообщаю, что моя семья имеет второе жилое помещение по адресу: ________
__________________________________________________________________________.
Жилое помещение в наем (поднаем) ______________________________________
сдается, не сдается
___________________ (_____________________) "____" _______________ 20__ г.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Заявление и документы в количестве ___________________ шт. приняты.
___________________________ (____________________) "___" __________ 20__ г.
(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)
Субсидия предоставлена на период с _________ 20__ г. по ___________ 20__ г.
Решение N ________ от "___" ____________ 20__ г.