Приложение к Постановлению от 28.05.2010 г № 178-П Административный регламент

                                     В управление образования города Калуги
                                     от ___________________________________
                                             (фамилия, ими отчество)
                                         __________________________________
                                 Заявление
            о выдаче заключения о возможности быть усыновителем
    Я, Ф.И.О. _____________________________________________________________
    Гражданство ___________________________________________________________
    Паспорт: серия _________ N ___________ кем выдан, когда выдан
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Адрес (по месту регистрации): _________________________________________
    Адрес (фактического проживания): ______________________________________
___________________________________________________________________________
прошу дать заключение о моей возможности быть усыновителем.
    Прилагаю следующие документы:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    Дата _________________ г.                      Подпись ________________