Приложение к Постановлению от 27.05.2010 г № 1060

                             В министерство по делам семьи, демографической
                             и социальной политике Калужской области
                             от инвалида _______________ группы
                             ______________________________________________
                                        (причина инвалидности)
                             ______________________________________________
                             _____________________________________________,
                                                (Ф.И.О.)
                             проживающего по адресу:
                             ______________________________________________
                             _____________________________________________,
                             паспорт: серия ________ номер _______________,
                             кем выдан ____________________________________
                             ______________________________________________
                             _____________________________________________,
                             дата выдачи _________________________________,
                             СНИЛС ________________________________________

                                 Заявление
    На  основании  ст.  17  Федерального  закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об
обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев
транспортных  средств"  и  в  соответствии  с  Правилами выплаты инвалидам,
получившим  транспортные средства через органы социальной защиты населения,
компенсации   страховых   премий   по  договору  обязательного  страхования
гражданской  ответственности владельцев транспортных средств, утвержденными
Законом   Калужской   области  от  28.11.2005  N  143-ОЗ,  прошу  выплатить
компенсацию   страховой   премии   по  договору  обязательного  страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
    Компенсацию прошу перечислить через организацию (нужное указать):
___________________________________________________________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитная организация
___________________________________________________________________________
    Прилагаю:
    копию страхового полиса;
    копию квитанции об уплате страховой премии по договору;
    копию паспорта транспортного средства.
_________________               ____________          _____________________
     (дата)                       (подпись)           (расшифровка подписи)