Приложение к Решению от 15.04.2010 г № 20 Положение
Анкета участника конкурса на замещение должности руководителя муниципального унитарного предприятия (муниципального учреждения) (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ___________________________ Место для фотографии
Имя _______________________________
Отчество __________________________
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по
какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по
диплому. Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного
или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете и в
какой степени (читаете и переводите со
словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно) |
|
| 8. Классный чин федеральной гражданской
службы, дипломатический ранг, воинское или
специальное звание, классный чин
правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской
Федерации, квалификационный разряд
государственной службы (кем и когда
присвоены) |
|
| 9. Имеется ли непогашенная судимость. Если
имеется, укажите дату вступления в силу
обвинительного приговора, пункт, часть,
статью УК РФ, предусматривающие
ответственность за преступление, за
совершение которого Вы были осуждены |
|
| 10. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если
имеется) |
|
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия______________
__________________________________________________________________________.
12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена).
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование и
адрес организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
14. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
16. ИНН (если имеется) ________________________________________________
17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" __________ 20__ г. Подпись __________________