Приложение к Приказу от 12.04.2010 г № 196

                                   Министру по делам семьи, демографической
                                   и социальной политике Калужской области
                                   от ____________________________________,
                                                    (Ф.И.О.)
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Адрес электронной почты: _______________
                                   Номер телефона, факса: _________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь  на  компенсацию  затрат
(авансирование работ) по газификации домовладения.
       (ненужное зачеркнуть)
    Выделенные   средства   прошу   перечислить   на   мой   лицевой   счет
________________________________________, открытый в кредитной организации:
___________________________________________________________________________
              (наименование кредитной организации, N филиала)
    Перечень прилагаемых документов:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    "___" ____________ 20___ г.                      ______________________
                                                       (подпись заявителя)