Приложение к Постановлению от 25.01.2010 г № 137

    Министру   по   делам  семьи,  демографической  и  социальной  политике
Калужской области от неработающего пенсионера ____________________________,
                                                     (Ф.И.О.)
постоянно проживающего по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт: серия ________ N _____________, выдан ____________________________
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  мне  за  счет  средств  ПФР единовременную материальную
помощь  на частичную оплату газификации домовладения, принадлежащего мне на
праве личной собственности, на сумму _________________________________ руб.
__________________________________________________________________________.
                             (сумма прописью)
    Номер пенсионного дела _____________.
    Размер получаемой пенсии ____________ руб., размер ЕДВ _________ руб.
    Единовременную  материальную  помощь  на  частичную  оплату газификации
домовладения прошу перечислить на мой лицевой счет ________________________
в Кировском отделении N __________ кредитной организации _________________.
    Выделенные  мне  средства  обязуюсь  направить  на  цели,  указанные  в
заявлении.
    ___________________________ "____" ____________ 2009 г.
            (подпись)
    Приложения:   акт   обследования  материально-имущественного  положения
пенсионера,  копия  паспорта,  копия  трудовой  книжки,  справка  о размере
пенсии,   документ,   подтверждающий   право  собственности  на  жилой  дом
(квартиру),   выданный   уполномоченным   органом,   ведущим   учет   права
собственности;  копия проектно-сметной документации, акт выполненных работ,
копии платежных документов.