Приложение к Постановлению от 31.12.2009 г № 332-П
В управление социальной защиты города Калуги,
ул. Ленина, 47, г. Калуга
___________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
Заявление
Прошу назначить мне компенсацию за проезд в соответствии с Законом
Калужской области от 14.07.2005 N 103-ОЗ "О предоставлении компенсации за
проезд детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении".
Компенсацию за проезд прошу перечислить:
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,
расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях назначения компенсации за проезд и перечисления
денежных средств в указанную мною кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения компенсации за проезд.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
К заявлению прилагаю следующие документы:
"___" ____________ 20 г. _________________________________________
(подпись заявителя)
"___" ____________ 20 г. _________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись специалиста)