Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1564 Административный регламент

                                         Главе администрации муниципального
                                               района "Перемышльский район"
                                         __________________________________
                                         _________________________________,
                                         проживающего по адресу: __________
                                         _________________________________,
                                         паспорт: серия _____ номер ______,
                                         выдан ____________________________
                                         "___" ________________ 200__ года,
                                         телефон: _________________________
                                 Заявление
    Я,  Ф.И.О., __________________ года рождения, прошу Вас дать заключение
о  возможности  быть  усыновителем  и  поставить  меня  на  учет в качестве
кандидата   в  усыновители.  Материальные  возможности,  жилищные  условия,
состояние  здоровья  и  характер  работы позволяют мне усыновить ребенка. Я
работаю __________________________________________. Супруга Ф.И.О. работает
_________________________________.
    Проживаю  в  ____________________________.  Совместно со мной проживают
________________________.
    Супруга против усыновления ребенка не возражает.
"___" ____________ 200_ год                             _________________
                                                            Подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела образования и охраны прав детства       Ф.И.О.