Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1959 Административный регламент
В орган опеки и попечительства
от ___________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
гражданство ______________, документ, удостоверяющий личность: ____________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания: _________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном |
(попечителем)
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем |
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство) |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения)
___________________________________________________________________________
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или
попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
______________________________
(подпись, дата)