Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1562 Административный регламент

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Перемышльский район"
                                          _________________________________
                                          ________________________________,
                                          проживающего по адресу: _________
                                          ________________________________,
                                          паспорт: серия ______ номер _____
                                          выдан ___________________________
                                          "___" _______________ 200__ года,
                                          телефон: ________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен(на), чтобы _________________________________________________
___________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________
__________________________________________, был(а) моим приемным родителем.
    В связи с тем, что мои родители:
    1. Мать, ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    2. Отец, ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                                                  "___" ________ 200__ года
                                                   ________________________
                                                          подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по охране прав детства                              Ф.И.О.