Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1562 Административный регламент

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Перемышльский район"
                                          _________________________________
                                          ________________________________,
                                          проживающего по адресу: _________
                                          ________________________________,
                                          паспорт: серия ______ номер _____
                                          выдан ___________________________
                                          "___" _______________ 200__ года,
                                          телефон: ________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен(а), чтобы моя жена (муж, дочь, сын и т.п.) _________________
______________________________________ "___" _______________ года рождения,
проживающая по адресу: ___________________________________________________,
был(а) приемным родителем:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                                                 "___" __________200__ года
                                                  __________________ Ф.И.О.
                                                       подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по охране прав детства                                  Ф.И.О.