Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1563 Административный регламент

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Перемышльский район"
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  прож. по адресу: ________________________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  телефон: ________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен(а), чтобы Ф.И.О. кандидата в опекуны _______________________
_________________________________________ "___" ____________ года рождения,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
был(ла) опекуном моего сына (дочери): Ф.И.О., дата рождения
________________________________________________________ в связи с тем, что
(указывается причина) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    "___" ____________ 200_ года             _________________ Ф.И.О.
                                                 подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по охране прав детства                                         Ф.И.О.
Входящий N _______ от "___" ____________ 200_ года