Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1563 Административный регламент

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Перемышльский район"
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  прож. по адресу: ________________________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  телефон: ________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен, чтобы ___________________________________________________,
______________________ года рождения, проживающая по адресу: _____________
___________________________________________, была моим опекуном
    в связи с тем, что мои родители:
    1. Мать, ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    2. Отец, ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"___" ____________ 200_ года                        _________________
                                                        подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по охране прав детства                                  Ф.И.О.
Входящий N _______ от "___" ____________ 200_ года