Приложение к Постановлению от 25.12.2009 г № 1918

                                        В _________________________________
                                        ___________________________________
                                        (орган социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о назначении единовременного пособия
                           при рождении ребенка
    Я, ___________________________________________________________________,
паспорт N ______________, выданный ______________ г., ____________________,
проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
прошу  назначить  мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с
рождением ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экз.
1	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа
2	Свидетельство о рождении ребенка (детей), копия
3	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
4	Дополнительно представляю
5
6
7
8

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    В  случае  выявления  сведений,  влияющих на право получения пособия на
ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне
средства.
______________                                    _________________________
  (дата)                                             (подпись заявителя)