Приложение к Постановлению от 17.12.2009 г № 1880

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о назначении компенсации
    Я, ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу: ______________________________________________,
тел.: _________________________

Паспорт	Серия	Дата выдачи
	Номер	Дата рождения
	Кем выдан паспорт

Прошу назначить мне в соответствии с Законом РФ от 15.05.1991 N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС":
Возмещение вреда здоровью (ст. 14).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь в 7-дневный срок сообщить в отдел социальной защиты населения
о наступлении обязательств, влекущих прекращение или изменение размера
выплаты.
Обязуюсь возместить установленную по моей вине сумму переплаты в
добровольном порядке.
Прошу перечислить причитающуюся мне компенсационную выплату через
___________________________________________________________________________
(номер счета кредитной организации или номер почтового отделения)
"_______" _______________ ______________
(дата) (подпись)
Заявление и документы принял: N ____. Дата ____________. Подпись __________