Приложение к Постановлению от 17.12.2009 г № 1875

                                        В отдел социальной защиты населения
                                        администрации Кировского района
                                        __________________________________,
                                                       (Ф.И.О.)
                                        проживающего по адресу:
                                        ___________________________________
                                        паспорт: серия ________ N ________,
                                        выдан _____________________________
                                        ___________________________________
                                                      (кем, когда)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о назначении и выплате мне ежемесячной
доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с постановлением Губернатора Калужской
области  "Об  установлении  доплаты  к  пенсии лицам, достигшим 100-летнего
возраста, проживающим на территории Калужской области".
    Об  изменении места жительства обязуюсь сообщить в 5-дневный срок после
наступления соответствующих обстоятельств.
    Доплату к пенсии прошу перечислять через почтовое отделение
N _______________________________________________________________
________________________                       ____________________________
      (дата)                                              (подпись)