Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 1768

                                          Руководителю ОСЗН Кировской
                                          администрации В.А.Луневу
                                          от ______________________________
                                          ________________________________,
                                          проживающего(ей) по адресу: _____
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          телефон: ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Законом Калужской области "О ветеранах труда Калужской
области" прошу  установить  мне  звание "Ветеран труда Калужской области" и
выдать соответствующее удостоверение.
    Представляю следующие документы:
1. Паспорт: серия _________, N ____________,
___________________________________________________________________________
                                (кем и когда выдан)
2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа: ______________
______________________________________________________________________ лет.
3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):
- присвоение почетного звания Калужской области
_________________________________________________________ (указать какого);
- награждение медалью Калужской  области "За особые заслуги перед Калужской
областью";
- награждение  юбилейной  медалью  Калужской   области  "60  лет  Калужской
области";
- награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;
- награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;
- награждение   Почетной  грамотой   исполнительного  комитета   Калужского
областного Совета народных депутатов;
- награждение  Почетной   грамотой   исполнительного  комитета   Калужского
областного Совета депутатов трудящихся;
- награждение   Почетной   грамотой   Законодательного   собрания Калужской
области.
    Ксерокопии названных документов прилагаются.
4. Фотографию размером 3 x 4 см.
    Права  на получение мер социальной поддержки, установленных федеральным
либо областным законодательством, не имею.
________________________________________
       (дата и подпись заявителя)
    Решение  об  установлении  звания  "Ветеран  труда Калужской области" и
выдаче удостоверения:
    постановление  Правительства  Калужской области от ____________N_______
"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".
    Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано
___________________________________________________________________________
                        (серия, номер, дата выдачи)
    Вышеуказанные документы возвращены в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
                (указываются причины возврата документов)
_____________________________                 ____________________________
   (подпись уполномоченного                     (подпись руководителя
      должностного лица)                         уполномоченного органа)