Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 1767
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ
ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ТОПЛИВО
От _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество льгот получателя)
проживающего в ____________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
| Наименование документа,
удостоверющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Прошу установить мне ежегодную денежную компенсацию на топливо,
предусмотренную Законами: _________________________________________________
(наименование категории)
__________________________________________________________________________,
и перечислять ____________________________________________________________.
(номер счета и отделения СБ РФ или номер почтового отделения)
Обо всех изменениях, влияющих на ежегодную денежную компенсацию,
обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежегодную
денежную компенсацию.
┌───────┬────┬────┬──────────────┐
│ │ │ │ │
├───────┴────┴────┼──────────────┤
│ Дата │ Подпись │
└─────────────────┴──────────────┘
Заявление и др. документы гр. ________________________________________
| Рег. N заявления |
Ф.И.О. специалиста |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалистов |
|
|
|
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
| Перечень представленных документов |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| 4. |