Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 1770

                                 В отдел социальной защиты населения ______
                                 ___________________________________ района
                                 от _______________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                 адрес:____________________________________
                                 __________________________________________
                                 паспорт N ________________________________
                                 серия_____________________________________
                                 выдан ____________________________________
                                 __________________________________________
                                  (наименование органа, выдавшего паспорт)

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
    Прошу  назначить  субсидию  на  оплату  жилого помещения и коммунальных
услуг.
    Сообщаю, что жилье в наем (поднаем) не сдаю.
    Сведения  о  составе  семьи,  правовые основания владения (пользования)
жилым помещением, заверенные по месту жительства, прилагаю.
                         Сведения о доходах семьи
                     за ______________________________
                            (период, за который
                          предоставлены сведения)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер дохода
1
2
3
4
5

    Прилагаю  документы  о  доходах  и  другие  документы,  необходимые для
назначения жилищной субсидии, в количестве _______ штук.
    Предупрежден  об ответственности  за предоставление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
    В  случае  возникновения изменений, влекущих за собой потерю назначения
субсидии  или  перерасчет  ее  размера,  обязуюсь  в   течение  двух недель
поставить в известность орган социальной защиты населения.
    Прошу причитающуюся мне сумму субсидий перечислять на:
    N счета _______________________________________________________________
    отделение и филиал
    сбербанк ______________________________________________________________
    Обязуюсь   оплачивать   начисленную   плату   за   жилое   помещение  и
коммунальные  услуги  в  полном  объеме  с  использованием  суммы субсидий,
перечисленной на указанный мною счет в сбербанке.
    "____" ________________ 200  г. _______________________________________
                                         подпись заявителя и Ф.И.О.
    Документы приняты:
    "___" ______________ 200 г.     _______________________________________
                                         подпись лица, принявшего документ