Приложение к Приказу от 06.11.2009 г № 630

                                     АНКЕТА 
                УЧАСТНИКА ЕЖЕГОДНОЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ 
             КОНФЕРЕНЦИИ "МОЛОДОСТЬ - НАУКЕ" ПАМЯТИ А.Л.ЧИЖЕВСКОГО" 
      (представляется   в   Оргкомитет    по    адресу:   248016,   г. Калуга, 
   ул. Пролетарская,   111,  Дом Правительства  Калужской  области,  5   этаж, 
   кабинет 506, тел.: (4842) 719-326, факс: 719328) 
       _______________________________________________________________________ 
                        Фамилия, имя, отчество участника 
   ___________________________________________________________________________ 
             школа (полное официальное название учебного заведения), 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                                      класс 
   ___________________________________________________________________________ 
                         почтовый адрес школы с индексом 
       Телефон школы: _______________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       реквизиты документа (паспорта/свидетельства о рождении): серия, 
   ___________________________________________________________________________ 
                            номер, когда и кем выдан 
       Дата рождения (число, месяц, год): _____________. Место рождения: _____ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       Домашний почтовый адрес с индексом: 
       E-mail: (вписать по символам): ________________________________________ 
       Домашний телефон (с кодом населенного пункта): ________________________ 
       Сотовый телефон: ______________________________________________________ 
       Секция, для участия в которой направлена работа _______________________ 
       Фамилия,  имя,  отчество  научного  руководителя,  его ученая степень и 
   звание, должность, место работы (полностью, без сокращений): ______________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       Работа  выполнена  в  рамках  дополнительных  образовательных  программ 
   (научно-исследовательских    центров,    научных    клубов,    лабораторий, 
   объединений, др. - полное название без сокращений): _______________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       Необходимые   технические  средства  для  демонстрации  дополнительного 
   материала  во  время  доклада  на  предметной  секции  конференции  (нужное 
   подчеркнуть, если  есть необходимость в данных средствах): аудиомагнитофон, 
   видеомагнитофон,  компьютер + мультимедиа-проектор (со  звуком, без звука). 
   С порядком  проведения  конференции, правилами оформления  работ  и  других 
   документов  ознакомлен(-а).  Настоящая   анкета  представлена  в Оргкомитет 
   вместе  с  текстом  исследовательской  работы,  титульным листом, тезисами, 
   диском с файлами текста работы и тезисов. 
       Согласен(-а),  что   невыполнение   данных  требований может привести к 
   отказу Оргкомитета от моего участия в конференции. 
   ________________________________________ (подпись участника с расшифровкой) 
       Далее заполняется Оргкомитетом: 
       Принял работу: ____________________ Дата: _______________________