Приложение к Постановлению от 23.10.2009 г № 1138 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
                        В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
                 (собственник жилого (нежилого) помещения,
___________________________________________________________________________
     либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)
___________________________________________________________________________
           помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей
___________________________________________________________________________
          собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
            порядке представлять интересы других собственников)
    Примечание.
Для   физических   лиц   указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя  физического  лица
указываются:  фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  полномочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):
___________________________________________________________________________
         (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,
___________________________________________________________________________
 муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,
               строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                    (перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод
                                 нежилого помещения в жилое
___________________________________________________________________________
     помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством
                    и перепланировкой - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки переводимого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 200_ г.
по "___" __________ 200_ г.
    Режим  производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов в
рабочие   дни.   Обязуюсь   осуществить   ремонтно-строительные   работы  в
соответствии  с  проектом  (проектной документацией) переустройства и (или)
перепланировки  переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к месту
проведения   ремонтно-строительных  работ  уполномоченных  должностных  лиц
администрации,    межведомственной   комиссии   городского   поселения   по
использованию жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы в
установленные  сроки  и  с  соблюдением  согласованного режима производства
ремонтно-строительных работ.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________________
    4) ____________________________________________________________________
    5) ____________________________________________________________________
    6) ____________________________________________________________________
    Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _________ 200_ г.   ______________________ __________________________
    (дата)                  (подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)
    Документы представлены на приеме
"___" _________ 200_ г.
    Входящий номер регистрации заявления _________________________.
    Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200_ г.
N ____.
    Расписку получил "___" __________ 200_ г.
_____________________________
(подпись и Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
                   (должность. Ф.И.О. должностного лица,
___________________________________________________________________________
                      принявшего заявление) (подпись)