Приложение к Приказу от 05.08.2009 г № 478 Административный регламент

В  министерство  по  делам  семьи,  демографической  и  социальной политике
Калужской области
от ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия ________ N _______________ выдан (кем, когда) ______________
___________________________________________________________________________
Место  регистрации (жительства) родителей или иного законного представителя
ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место   работы   родителей   или   иного  законного  представителя  ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка: число ___________ месяц ______________ год _________
Размер и вид пенсии и других компенсационных выплат _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на __________________________________________________________
                            (постоянное, временное проживание)
в детский дом-интернат для умственно отсталых детей _______________________
__________________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
так   как   по   состоянию   здоровья   он   (она)   нуждается  в  уходе  и
медико-социальном обслуживании.
    С  Положением  о  порядке  предоставления гражданам пожилого возраста и
инвалидам  стационарного  социального обслуживания за плату, с Положением о
порядке приема, порядке и условиях предоставления стационарного социального
обслуживания   гражданам  пожилого  возраста  и  инвалидам  в  стационарных
учреждениях  социального  обслуживания, с условиями договора о стационарном
социальном  обслуживании,  с  условиями проживания и видами предоставляемых
услуг ознакомлен(а).
    С  размером ежемесячной платы, которая составляет 75% от размера пенсии
ребенка   и   других   социальных   выплат,   предусмотренных  при  расчете
среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко проживающего гражданина в
соответствии    с   постановлением   Правительства   Российской   Федерации
от  20.08.2003  N  512  "О  перечне  видов доходов, учитываемых при расчете
среднедушевого  дохода  семьи  и дохода одиноко проживающего гражданина для
оказания им государственной социальной помощи", ознакомлен(а), согласен(а).
Дата заполнения "___" ______________ г.     Подпись _______________________
    Сведения  по  свидетельству  о  рождении (паспорту) проверил, заявление
зарегистрировал
"___" ___________ г. под N ____________________________
          Инспектор _____________________________________________
Заключение   руководителя  органа  местного  самоуправления  о  нуждаемости
ребенка в стационарном социальном обслуживании ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П.                                           Подпись ____________________