Приложение к Приказу от 05.08.2009 г № 478 Административный регламент

В  министерство  по  делам  семьи,  демографической  и  социальной политике
Калужской области
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование медицинской организации, осуществляющей функции опекуна)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ___________________________________ в психоневрологический
                 (постоянное, временное проживание)
интернат недееспособного гражданина _______________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
который находится в медицинской организации с _____________ (указать дату).
Паспортные данные недееспособного лица: серия ___________ N _______________
выдан (кем, когда) ________________________________________________________
Регистрация по месту жительства (дата. адрес) _____________________________
Регистрация по месту пребывания (дата. адрес) _____________________________
Дата рождения ______________ число ______________ месяц _______________ год
Образование _______________________________________________________________
Специальность __________________________ Общий трудовой стаж ______________
Последнее место работы ____________________________________________________
Размер и вид пенсий и компенсаций _________________________________________
Категория пенсионера (участник ВОВ, труженик тыла и пр.) __________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
                       (дом, квартира, комната в общежитии и др.)
Сведения    о    недвижимом    имуществе,   находящемся   в   собственности
недееспособного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (строения, домовладения, квартиры, земельные участки, гаражи и пр.)
Сведения   о   суммах   личных   денежных   средств  на  депозитном  счете,
сберегательной книжке на момент подписания заявления ______________________
Сведения о родственниках __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
Дата заполнения "____" ________________ г.
М.П.                  Подпись _____________________________________________
                              (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)