Приложение к Приказу от 05.08.2009 г № 478 Административный регламент

В  министерство  по  делам  семьи,  демографической  и  социальной политике
Калужской области
от гражданина _____________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
Паспорт серии __________ N ________________ выдан (кем, когда) ____________
___________________________________________________________________________
Регистрация по месту жительства ___________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ___________________________________ в психоневрологический
                 (постоянное, временное проживание)
интернат __________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
и  снять с меня опекунские обязанности, которые я исполняю в соответствии с
решением органов опеки и попечительства ___________________________________
                                          (указать реквизиты документа)
Паспортные данные недееспособного лица: серия ___________ N _______________
выдан (кем, когда) ________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
Дата рождения ______________ число ______________ месяц _______________ год
Образование _______________________________________________________________
Специальность __________________________ Общий трудовой стаж ______________
Последнее место работы ____________________________________________________
Размер и вид пенсий и компенсаций _________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
                       (дом, квартира, комната в общежитии и др.)
Сведения    о    недвижимом    имуществе,   находящемся   в   собственности
недееспособного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (строения, домовладения, квартиры, земельные участки, гаражи и пр.)
Сведения о родственниках __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
    С  Положением  о  порядке  предоставления гражданам пожилого возраста и
инвалидам  стационарного  социального обслуживания за плату, с Положением о
порядке приема, порядке и условиях предоставления стационарного социального
обслуживания   гражданам  пожилого  возраста  и  инвалидам  в  стационарных
учреждениях  социального  обслуживания, с условиями договора о стационарном
социальном  обслуживании,  с  условиями проживания и видами предоставляемых
услуг ознакомлен(а).
    Отчет  о  полученных  и  израсходованных денежных средствах подопечного
прилагаю.
    Копии   документов   о  праве  собственности  недееспособного  лица  на
недвижимое имущество прилагаю.
    Приложение: на ________ листах.
Дата заполнения "____" ___________ _____ г.   Подпись _____________________