Приложение к Постановлению от 15.06.2009 г № 742 Административный регламент

                         Руководителю _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                         __________________________________________________
                         от _______________________________________________
                                   (полностью фамилия, имя, отчество)
                         __________________________________________________
                         _________________________________________________,
                                         (дата и год рождения)
                         проживающего: ____________________________________
                         _________________________________________________,
                         телефон: _________________________________________
                                 Заявление
    В   соответствии   с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах  труда
Калужской  области"  прошу  установить  мне звание "Ветеран труда Калужской
области" и выдать соответствующее удостоверение.
    Представляю следующие документы:
    1. Паспорт: серия ____________________ N ________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
    2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа, __________
______________________________________________________________________ лет.
    3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):
    - присвоение почетного звания Калужской области
________________________________________________________ (указать, какого);
    -  награждение  медалью  Калужской  области  "За  особые  заслуги перед
Калужской областью";
    -  награждение  юбилейной  медалью  Калужской области "60 лет Калужской
области";
    - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;
    - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;
    -  награждение  Почетной  грамотой  исполнительного комитета Калужского
областного Совета народных депутатов;
    -  награждение  Почетной  грамотой  исполнительного комитета Калужского
областного Совета депутатов трудящихся;
    -  награждение  Почетной  грамотой  Законодательного Собрания Калужской
области.
    Ксерокопии названных документов прилагаются.
    4. Фотография размером 3 x 4 см.
    Права  на получение мер социальной поддержки, установленных федеральным
либо областным законодательством, не имею.
___________________________________________________________________________
    (дата и подпись заявителя)
    Решение  об  установлении  звания  "Ветеран  труда Калужской области" и
выдаче удостоверения:
    постановление Правительства Калужской области от ___________ N ________
"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".
    Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:
___________________________________________________________________________
                        (серия, номер, дата выдачи)
    Вышеуказанные документы возвращены в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются причины возврата документов)
__________________________________________   _______________________________
(подпись уполномоченного должностного лица)        (подпись руководителя
                                                  уполномоченного органа)
                          Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. _________________________________________
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста