Приложение к Приказу от 29.05.2009 г № 275 Административный регламент

                                                 Директору государственного
                                                              стационарного
                                        учреждения социального обслуживания
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       от _________________________________
                                       ___________________________________,
                                       проживающего _______________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДНЕВНОГО
                          ПРЕБЫВАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ
    Прошу  предоставить  дневное  пребывание в отделении с оказанием услуг,
входящих   в     Перечень      гарантированных  государством  социальных  услуг,
предоставляемых  при  полустационарном социальном обслуживании в отделениях
дневного пребывания учреждений социального обслуживания.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

    С    положением     о  порядке  и условиях предоставления гражданам пожилого
возраста   и   инвалидам   бесплатного   надомного,   полустационарного   и
стационарного   социального   обслуживания   в   областных  государственных
учреждениях  социального обслуживания населения, а также на условиях полной
или частичной оплаты ознакомлен(а).
"____" __________ 20___ г.                              ___________________
                                                        (подпись заявителя)