Приложение к Приказу от 28.05.2009 г № 266 Административный регламент


                                    АКТ
                ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
                                 ЗАЯВИТЕЛЯ
                             I. Общие сведения
    1. Фамилия _________________ имя _____________ отчество _______________
    2. Дата рождения ______________________. Телефон ______________________
    3. Регистрация по месту жительства ____________________________________
    4. Образование _____________. 5. Последнее место работы _______________
    6. Группа инвалидности ________, срок переосвидетельствования ________,
причина инвалидности ______________________________________________________
    7. Вид пенсии _________________________________________________________
                       II. Сведения о родственниках
    1. Состав семьи: ______________________________________________________
(указать:  одиноко  проживающий,  одинокая  супружеская  пара,  проживаю  с
родственниками, другое)
    2. Сведения о членах семьи ____________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес,
телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обеспечение родственниками ухода: _____________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? Да/нет
(ненужное зачеркнуть)
                          III. Условия проживания
    1. Жилищные условия: _________________________________________________.
(отдельная   квартира,   комната  в  коммунальной  квартире,  в  общежитии,
гостиничного типа, частный дом)
    2. Коммунальные удобства: ____________________________________________.
(указать   наличие   центрального  отопления,  водопровода,  горячей  воды,
канализации и т.д.)
    3. Санитарно-гигиенические условия проживания:
__________________________________________________________________________.
(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)
                    IV. Способность к самообслуживанию
               1. Определение способности к самообслуживанию

N п/п Виды повседневной деятельности Оценка
может самостоятельно частично может самостоятельно не может
1 Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2 Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.)
3 Пользование общественным транспортом
4 Приготовление пищи
5 Прием ванны и душа
6 Одевание и раздевание
7 Пользование туалетом
8 Пользование судном
9 Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10 Прием пищи

--------------------------------
<*> Нужное отметить.


2.Определение способности самостоятельного передвижения
N п/п Виды передвижения Оценка
может самостоятельно частично может самостоятельно не может
1 Внутри помещения
2 При входе в дом и выходе из дома
3 Спуск, подъем по лестнице
4 С помощью лифта
5 Вне помещения
6 На личном транспорте

--------------------------------
<*> нужное отметить.


    3. Используемые вспомогательные средства передвижения _________________
(костыли, ходунки, трости, кресло-коляски, др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        V. Дополнительные сведения
    1. Причины обращения о предоставлении срочного социального обслуживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Вредные привычки ___________________________________________________
(имеет  ли  место  злоупотребление  алкоголем,  наркотиками, проводилось ли
лечение)
    3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить __________________
___________________________________________________________________________
    Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  предоставлены  мною  в
добровольном порядке и соответствуют действительности.
    Личная подпись гражданина _____________________ _______________________
                                     (подпись)        (расшифровка подписи)
    VI. Заключение комиссии по итогам обследования: _______________________
(краткое обоснование заключения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    VII. Перечень необходимых социальных услуг ____________________________
(указать наименование услуг и кратность предоставления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должности и подписи лиц, проводивших обследование:
_______________   ___________    __________________________
   (должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)
_______________   ___________    __________________________
   (должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)
_______________   ___________    __________________________
   (должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)
Дата: "___" _____________ 20__ г.
Заявитель:
__________   ______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
Дата: "___" _____________ 20__ г.