Приложение к Приказу от 15.12.2008 г № 375-08/01 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование
(лицевая сторона)
Министру природных ресурсов
Калужской области
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
ИНН ______________________________ КПП ___________________________________
ОГРН _____________________________ ОКПО __________________________________
ОКОПФ ____________________________ ОКФС __________________________________
ОКВЭД ____________________________ ОКОНХ _________________________________
ОКАТО ___________________________,
действующего на основании:
| иное(указатьвиддокумента)_______________________________________, |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_________________________________________ от "____" _____________ 20___ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "____" _____________ 20___ г. _______________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения:
юридический адрес ________________________________________________________,
почтовый адрес ____________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________,
паспорт серии_____________ N __________, код подразделения ____________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" _____________ 20____ г. _____________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________,
контактный телефон: ______________, действующий от имени юридического лица:
| бездоверенности____________________________________________________ |
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
| наоснованиидоверенности,удостоверенной___________________________ |
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"____" ___________ 20____ г., N в реестре ________________________________,
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
(оборотная сторона)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части, участка
испрашиваемой в пользование акватории)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования,
площадь акватории в кв. км)
для _______________________________________________________________________
(водопользования с забором (изъятием) водных ресурсов из водных
объектов при условии возврата воды в водные объекты,
без возврата воды в водные объекты, без забора (изъятия)
водных ресурсов из водных объектов)
с целью:
| сбросасточныхи(или)дренажныхвод;
строительствапричалов,судоподъемныхисудоремонтныхсооружений;
созданиястационарныхи(или)плавучихплатформ,искусственных
островов,искусственныхземельныхучастковназемлях,покрытых
поверхностнымиводами;
строительствагидротехническихсооружений,мостов,атакжеподводных
иподземныхпереходов,трубопроводов,подводныхлинийсвязи,других
линейныхобъектов,еслитакоестроительствосвязаносизменениемдна
ибереговводныхобъектов;
разведкиидобычиполезныхископаемых;
проведениядноуглубительных,взрывных,буровыхидругихработ,
связанныхсизменениемднаибереговводныхобъектов;
подъемазатонувшихсудов;
сплавадревесинывплотахисприменениемкошелей;
забора(изъятия)водныхресурсовдляорошенияземель
сельскохозяйственногоназначения(втомчислелуговипастбищ);
организованногоотдыхадетей,атакжеорганизованногоотдыха
ветеранов,гражданпожилоговозраста,инвалидов |
___________________________________________________________________________
нужное отметить
в ________________________________________________________ водопользование,
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _____________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
намечаемый объем сброса сточных вод,
куб. м/час, куб. м/сутки, тыс. куб. м/год,
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, кв. км)
сроком на
___________________________________________________________________________
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
М.П. ______________ _____________________________
(подпись) (полностью Ф.И.О.)
Исполнитель
Телефон
Приложения:
а) копии учредительных документов:
- свидетельство о государственной регистрации юридического лица - л.,
- выписка из Единого государственного реестра юридических - л.,
лиц/индивидуальных предпринимателей
- устав - л.,
- документ, удостоверяющий личность, - для физического лица - л.;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе - л.,
- информационное письмо об учете в Статрегистре Росстата - л.;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя, при необходимости;
г) копия положительного заключения государственной экспертизы и акт о
его утверждении - в случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации;
д) материалы, содержащие сведения о планируемых заявителем
водохозяйственных мероприятиях, мероприятиях по охране водного объекта и
сохранению водных биологических ресурсов и среды их обитания, с указанием
предполагаемого размера и источников средств, необходимых для их
реализации, мероприятиях по предотвращению чрезвычайных ситуаций на водном
объекте;
е) документ о предоставлении в пользование земельного участка,
необходимого для осуществления водопользования;
ж) сведения о водном объекте;
з) сведения о возможности ведения регулярных наблюдений за водным
объектом и его водоохранной зоной;
и) программа регулярных наблюдений за состоянием водного объекта и его
водоохранной зоной;
к) расчет и обоснование заявленного объема сброса сточных и (или)
дренажных вод, показателей их качества, забора (изъятия) водных ресурсов из
поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов); данные о
площади акватории водного объекта, намечаемой к использованию (при
использовании акватории);
л) том НДС в полном объеме (для сброса сточных вод);
- график сброса сточных вод в водный объект (согласовывает зам.
министра - начальник управления природных ресурсов);
м) сведения о технических параметрах:
- водозаборных сооружений (тип и производительность водозаборных
сооружений, наличие устройств по предотвращению попадания рыб и других
водных биологических ресурсов в эти сооружения или копия документа об
утверждении проектно-сметной документации с указанием таких сведений для
намечаемых к строительству водозаборных сооружений, способ отбора водных
ресурсов);
- водоотводящих сооружений;
- при предоставлении водного объекта для строительства
гидротехнических сооружений: длина, ширина и высота сооружений, глубина
прокладки подводных коммуникаций и конструктивные особенности, связанные с
обеспечением их безопасности, а в случае, если водный объект
предоставляется в пользование до начала строительства, также копия
документа об утверждении проектно-сметной документации, в которой отражены
указанные технические параметры;
н) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета
объема забираемых (изымаемых) из водного объекта водных ресурсов, объемов
сброса сточных и (или) дренажных вод;
о) сведения о контроле качества сточных вод, о лаборатории, которая
будет контролировать качество воды в водном объекте, в том числе документ,
подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;
п) отчет о выполнении условий ранее выданной лицензии (заверенный
экологом);
р) графические материалы (в масштабе с указанием размеров):
план-схема с географическими координатами: границ водного объекта (его
части), предоставляемого в пользование, оголовка выпуска сточных вод,
границ места размещения гидротехнических сооружений (в случае
предоставления водного объекта для строительства гидротехнических
сооружений), границ части лицензионного участка на пользование недрами,
расположенного в пределах водного объекта (в случае предоставления водного
объекта в пользование для разведки и добычи полезных ископаемых);
схема с указанием места предполагаемого сброса сточных и (или)
дренажных вод, места забора (изъятия) водных ресурсов и размещения
гидротехнических и иных сооружений, расположенных на водном объекте, места
расположения предоставляемой в пользование акватории водного объекта, ее
границы, размещение средств и объектов водопользования;
схема расположения зон с особыми условиями их использования
(водоохранных зон и прибрежных защитных полос водных объектов, зон и
округов санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения, рыбохозяйственных и рыбоохранных зон и др.)
в непосредственной близости от места водопользования;
с) пояснительная записка к этим материалам;
т) расчет платы за пользование водным объектом:
параметры водопользования (приложение 1 - не приводится);
расчет платы за использование водного объект (его части) и график ее
внесения (приложение 2 - не приводится);
форма отчета о фактических параметрах осуществляемого водопользования
(приложение 3 - не приводится);
у) обоснование срока действия решения о предоставлении водного объекта
в пользование;
ф) лицензия на пользование недрами (в случае предоставления водного
объекта в пользование для разведки и добычи полезных ископаемых).
Комплект документов на рассмотрение представляется в 2-х экземплярах.
Копии документов, если не удостоверены в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала (один экземпляр).
РАСПИСКА
Заявление о предоставлении в пользование водного объекта и прилагаемые
к нему документы приняты на рассмотрение
"____" _____________ 200___ г.
__________________________ / ______________________________________
(подпись) (полностью Ф.И.О.)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"____" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" (дата подачи заявления)
__________________________ /_______________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в форме учета входящих
документов _______________________________________