Приложение к Приказу от 26.08.2008 г № 75

                                                   Министру здравоохранения
                                                          Калужской области
                                                    от ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   выплатить  мне  компенсацию  затрат  по  оплате  операции
экстракорпорального оплодотворения в размере: _____________________________
___________________________________________________________________ рублей.
                    (сумма цифрами и прописью)
    1. Сведения о заявителе:
    1.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
    1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________
    1.3. Место рождения____________________________________________________
    1.4. Место жительства _________________________________________________
    1.5. Семейное положение _______________________________________________
    Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ______________
___________________________________________________________________________
    1.6. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________
серия ________, N _________, когда и кем выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
    1.7.   Реквизиты     счета,   открытого   заявителем    компенсации   в
Сберегательном банке Российской Федерации
    Наименование банка ____________________________________________________
    Р/счет ________________________________________________________________
    К/счет ________________________________________________________________
    БИК ___________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    N счета _______________________________________________________________
    Подпись заявителя