Приложение к Закону от 07.10.2004 г № 965 Лист
Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования на территории Калужской
области, наименование населенного пункта, входящего в состав
муниципального образования, где собираются подписи граждан в
поддержку инициативы проведения местного референдума)
| Номер регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе по
проведению местного референдума |
Дата окончания сбора подписей в
поддержку инициативы проведения
местного референдума |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
Адрес места
жительства |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), члена инициативной группы по проведению местного
референдума, собиравшего подписи)
_______________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по
проведению местного референдума:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной
группы по проведению референдума)
__________________________
(подпись и дата)