Приложение к Постановлению от 07.11.2011 г № 1364

                                        Администрация муниципального района
                                                      "Перемышльский район"
                                        ___________________________________
                                              (Ф.И.О. физического лица,
                                                предпринимателя, полное
                                        ___________________________________
                                               наименование организации
                                                - для юридических лиц)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2010  N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
    прошу:
    выдать   разрешение   на   установку  рекламной  конструкции;
    продлить  разрешение на размещение рекламной конструкции;
    аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции.
                           (ненужное зачеркнуть)
    Сведения о рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(адрес и место расположения рекламной конструкции: населенный пункт, улица,
                         дом, земельного участка)
___________________________________________________________________________
                (описание и габариты рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                (срок использования рекламной конструкции)
    Приложение документов на ____ листах.
    Для  получения  муниципальной  услуги  даю соглашение на обработку моих
персональных данных.
М.П. __________ _______________ ___________________________________________
        дата         подпись                Ф.И.О. и должность