Приложение к Приказу от 30.05.2007 г № 99-07/01


        МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
              248001, г. Калуга, ул. Плеханова, 45,
   тел./факс: +7 (4842) 72-14-43 e-mail: priroda@adm.kaluga.ru
                              АКТ N
     ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ВОДНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"____" _________ 20____ г.                    г. _________________
    На  основании    Положения      об  осуществлении  государственного
контроля  и  надзора  за использованием и охраной водных объектов,
утвержденного  постановлением  Правительства  Российской Федерации
от 25.12.2006 N 801,   постановления    Правительства Калужской области
от 09.02.2007 N 36 "О  функциях  министерства  природных  ресурсов
Калужской   области  в  сфере  водных  отношении"  и    Положения     о
министерстве природных ресурсов Калужской области ________________
                                                    (дата и номер
__________________________________________________________________
     приказа министерства природных ресурсов Калужской области
__________________________________________________________________
  об утверждении плана проверок объектов (при плановой проверке)
__________________________________________________________________
   либо основание проведения мероприятия по контролю и надзору
__________________________________________________________________
                (при внеплановой проверке)   <*>   
__________________________________________________________________
    (Ф.И.О. должностного лица министерства природных ресурсов
__________________________________________________________________
  Калужской области, должность, номер служебного удостоверения,
_________________________________________________________________,
                         кем и когда выдано)
при участии ______________________________________________________
              (Ф.И.О. должность лица, участвовавшего в проверке)
__________________________________ провел ________________________
(дата и время проведения проверки)           (плановую,
проверку _________________________________________________________
                                 внеплановую)
__________________________________________________________________
          (наименование проверяемого объекта хозяйственной
__________________________________________________________________
                       и иной деятельности)
на   предмет   соблюдения   требований   водного  законодательства
Российской Федерации к использованию и охране ____________________
                                                   (указывается
__________________________________________________________________
             наименование водного объекта или его части)
(особого  правового режима использования земельных участков и иных
объектов недвижимости, расположенных в границах водоохранных зон и
зон  специальной  охраны  источников питьевого водоснабжения; иных
требований водного законодательства) в присутствии _______________
                                                       (Ф.И.О.
__________________________________________________________________
  руководителя и (или) уполномоченного представителя проверяемой
__________________________________________________________________
   организации либо индивидуального предпринимателя, в отношении
__________________________________________________________________
                     которых проводится проверка)
    Сведения  о   проверяемой   организации   или   индивидуальном
предпринимателе, в отношении которых проведена проверка: _________
                                                         (полное и
__________________________________________________________________
    сокращенное наименование проверяемой организации либо Ф.И.О.
__________________________________________________________________
         индивидуального предпринимателя с указанием данных
__________________________________________________________________
                     их регистрационных документов)
    Адрес юридический: (для проверяемой организации) _____________
                                                         (адрес,
__________________________________________________________________
                         телефон, е-mail)
    Адрес фактический: ___________________________________________
                               (адрес, телефон, e-mail)
__________________________________________________________________
        (банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды)
    Руководитель (для проверяемой организации) ___________________
__________________________________________ (Ф.И.О., телефон, факс)
    1. В ходе осуществления проверки установлено: ________________
                                                     (указывается
__________________________________________________________________
документ, на основании которого было приобретено право пользования
__________________________________________________________________
водным объектом, и его реквизиты, а также содержащиеся в нем цель,
__________________________________________________________________
  виды, условия использования водного объекта или его части, иные
__________________________________________________________________
                       документы и сведения)
    2. В ходе проверки выявлены нарушения: _______________________
                                         (перечисляются выявленные
__________________________________________________________________
  нарушения требований к использованию и охране водных объектов,
__________________________________________________________________
  требований обеспечения особого правового режима использования
__________________________________________________________________
  земельных участков и иных объектов недвижимости, расположенных
__________________________________________________________________
 в границах водоохранных зон и зон специальной охраны источников
__________________________________________________________________
питьевого водоснабжения, иных требований водного законодательства)
    3. Выводы должностного лица по итогам проверки: ______________
                                                     (общий вывод
__________________________________________________________________
о соблюдении или несоблюдении требований водного законодательства,
__________________________________________________________________
  о выявлении административного правонарушения и о необходимости
__________________________________________________________________
   выдачи обязательного для исполнения предписания об устранении
__________________________________________________________________
выявленных нарушений условий использования водных объектов и др.)
    4. Список приложений, обосновывающих выводы должностного лица:

N п/п Наименование приложения

    Акт от "______" _____________ 200___ г. N __________ составлен
на _____ страницах в ______ экземплярах.
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
__________________________________________
(Ф.И.О.)                  (подпись)
Подпись должностного лица, участвовавшего в проведении проверки:
__________________________________________
(Ф.И.О.)                  (подпись)
    Объяснение    руководителя  (уполномоченного    представителя)
проверяемой организации или индивидуального предпринимателя: _____
__________________________________________________________________
    С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.
__________________________________________________________________
 (Ф.И.О. руководителя (уполномоченного представителя) проверяемой
__________________________________________________________________
       организации) либо индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
 (подпись руководителя (уполномоченного представителя) проверяемой
__________________________________________________________________
       организации) либо индивидуального предпринимателя, дата
    --------------------------------

<*> Проводится в случае проверки исполнения предписаний об

устранении ранее выявленных нарушений водного законодательства или получении от органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций и граждан документов и иных доказательств о наличии признаков нарушений водного законодательства.