Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 1290-П Административный регламент

Руководителю ______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации заявителя по месту жительства ___________________________
___________________________________, этаж _______, количество комнат ______
Номер телефона: ___________________________________________________________
Заявление
на предоставление ежегодной денежной выплаты
для приобретения топлива и его доставки
Прошу  предоставить  мне  ежегодную  денежную  выплату для приобретения
топлива и его доставки и перечислять денежные средства
на банковский счет/отделение связи: _______________________________________
(ненужное зачеркнуть)                  (наименование кредитной
организации/отделения связи)
Жилое   помещение,  в  котором  я  зарегистрирован(а),  не  оборудовано
централизованной   системой  отопления,  а  также  системами  газового  или
электрического отопления __________________________.
(дата и подпись заявителя)
Помещение, в котором я зарегистрирован(а), оборудовано:

угольным котлом 
печью

__________________________.

       (дата и подпись заявителя)
В   соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" я ______________________________, паспорт:
серия _______ N ____________, выданный "____" _______________ 20 _____ года
_______________________________________________________,
в  целях  предоставления  мне  ежегодной  денежной выплаты для приобретения
топлива     и     его     доставки     даю     согласие     на    обработку
_________________________________________________ моих персональных данных,
(наименование уполномоченного органа)
указанных  в  документах,  представленных  мною  в соответствии с пунктом 3
Положения  о  порядке  и условиях предоставления ежегодной денежной выплаты
для  приобретения  топлива  и  его  доставки,  утвержденного постановлением
Правительства  Калужской области от 28.10.2013 N 575. Согласие даю на сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование  и  предоставление в указанную мной кредитную организацию или
отделение  связи,  а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих
персональных данных.
Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежегодной денежной
выплаты __________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного органа)
а  в  части  хранения  персональных данных - также в течение пяти лет после
снятия  меня  с  учета. Данное согласие может быть мною отозвано письменным
заявлением.
_____________________/__________________ "___" ______ ___________ 20____ г.
(подпись заявителя)       (фамилия)                 (дата)
_____________________/__________________ "___" __________________ 20____ г.
(подпись специалиста)      (фамилия)                 (дата)